Dr. John Lee
Profesor de Patología, y ex Patólogo Consultante del National Health Service (NHS, Servicio Nacional de Salud), Gran Bretaña.
[Publicado originalmente en The Spectator, Londres, 28 de marzo de 2020. Traducción: Aldo Mazzucchelli]
Al anunciar las restricciones más extremas a la libertad personal en la historia de nuestra nación, Boris Johnson siguió resueltamente el consejo científico que recibió. Los consejeros del gobierno parecían calmos, con un consenso sólido entre ellos. De cara a una nueva amenaza viral, con casos que crecían a diario, no estoy seguro de que ningún otro primer ministro hubiese actuado muy diferente.
Pero me gustaría plantear algunas perspectivas que raramente se han hecho públicas en semanas pasadas, y que apuntan a una interpretación de los números bastante distinta de aquella en base a la cual el gobierno está actuando. Soy un recientemente retirado Profesor de Patología y patólogo consultante NHS, y he pasado la mayor parte de mi vida adulta en la salud y la ciencia —campos que, a menudo, se caracterizan más por la duda que por la certeza. Hay espacio para interpretaciones distintas de los datos que tenemos disponibles hoy. Si algunas de estas otras interpretaciones son correctas, entonces las conclusiones respecto de las acciones requeridas deberán cambiar en función de ello.
El número más simple para juzgar si estamos frente a una enfermedad excepcionalmente letal es mirar, justamente, las cifras de letalidad. ¿Está muriendo más gente de la que esperaríamos que muriese de todos modos en una semana o mes dados? Estadísticamente, esperaríamos unas 51.000 muertes en Gran Bretaña este mes. Al momento que escribo esto, 422 muertes se han ligado a Covid-19 —es decir, un 0.8% del total [N de T: las cifras casi al cierre del mes (30 marzo) son de 1422 casos, con lo que la estimación es del 2.8%]. A nivel global esperaríamos que murieran 14 millones en los tres primeros meses del año. Las 18.944 muertes por coronavirus representan 0.14% del total [N. de T.: al 30 de marzo las muertes globales durante los tres primeros meses del año suman 37.780. Esto corresponde a 0.26% del total]. Estas cifras podrían dispararse, pero, hoy, son más bajas que las de otras enfermedades infecciosas con las que convivimos (como la gripe). No son figuras que, en y por sí mismas, causen reacciones globales drásticas.
Las cifras reportadas inicialmente por China e Italia sugerían una tasa de letalidad de 5% a 15%, similares a la gripe española. Dado que los casos crecían exponencialmente, esto hizo subir la perspectiva de mortalidad tanto que ningún sistema de salud del mundo podría con ello. La necesidad de evitar ese escenario es la justificación para las medidas implementadas: se cree que la gripe española infectó a más o menos una cuarta parte de la población mundial entre 1918 y 1920, o más o menos 500 millones de personas, con 50 millones de muertos. Desarrollamos planes de emergencia de pandemia, prontos para ponerse en acción en caso que esto pasase de nuevo.
Al momento que escribo, las 422 muertes y 8077 casos conocidos en Gran Bretaña dan una tasa de letalidad aparente del 5%. Esto es citado a menudo como causa de preocupación, contrastando con la mortalidad de la gripe estacional, que se estima en alrededor de 0.1%. Pero debemos mirar muy cuidadosamente los datos. ¿Son estas cifras realmente comparables?
La mayoría del testeo en el Reino Unido se ha hecho en hospitales, donde hay una alta concentración de pacientes susceptibles a los efectos de cualquier infección. Como lo sabrá cualquiera que haya trabajado con enfermos, cualquier régimen de tests que esté basado solamente en los hospitales sobre estimará la virulencia de una infección. También, estamos sólo manejándonos con aquellos casos de Covid-19 que han enfermado o preocupado tanto a una persona que la han llevado a ser testeada. Hay muchos más que no saben que tienen el virus, sin síntomas, o con síntomas leves.
Es por eso que, cuando Gran Bretaña tenía 590 casos diagnosticados, Sir Patrick Vallance, el jefe de asesores científicos del gobierno, sugirió que la cifra real estaba probablemente entre 5.000 y 10.000 casos, diez a veinte veces más. Si tiene razón, la tasa de letalidad general por este virus es probablemente entre 10 y veinte veces menor, digamos entre 0.25% y 0,5%. Eso pone la letalidad del Covid-19 en un rango asociado al de enfermedades como la gripe.
Pero hay otro problema, potencialmente aun más serio: el modo en que las muertes se registran. Si alguien muere de una infección respiratoria en el Reino Unido, la causa específica de la infección no se registra normalmente, salvo que la enfermedad sea una rara “enfermedad notificable”. Así es que la vasta mayoría de las muertes respiratorias en el Reino Unido se registran como bronconeumonía, neumonía, vejez (“old age”), o algo por el estilo. No testeamos realmente por gripe, o por otras enfermedades estacionales. Si el paciente tiene, digamos, cáncer, una enfermedad de las neuronas motoras, o cualquier otra enfermedad seria, esta será registrada como la causa de muerte, incluso si la enfermedad final fue una infección respiratoria. Esto significa que el Reino Unido normalmente sub-registra las muertes debidas a infecciones respiratorias.
Ahora obsérvese lo que ha ocurrido desde que apareció el Covid-19. La lista de enfermedades notificables se ha actualizado. Esta lista—-así como contiene viruela (que se extinguió hace muchos años) y condiciones como ántrax, brucelosis, plaga y rabias (que la mayor parte de los doctores del Reino Unido no han visto en toda su vida)—se ha corregido ahora para que incluya Covid-19. Pero no gripe. Esto significa que todo test positivo de Covid-19 debe ser notificado, de un modo que no se haría para la gripe o la mayoría de las demás infecciones.
En el clima actual, cualquiera con un test positivo de Covid-19 será conocido por el personal clínico que lo atiende: si cualquiera de estos pacientes muere, el personal deberá registrar Covid-19 como la designación en el certificado de defunción —contrariamente a lo que es la práctica usual para la mayor parte de las infecciones de este tipo. Hay una gran diferencia entre que sea Covid-19 quien cause la muerte, y que Covid-19 haya sido hallado en alguien que muera por otras causas. Hacer el Covid-19 notificable ouede dar la apariencia de que es quien está causando un número incrementado de muertes, sea esto cierto o no. Puede aparecer mucho más mortal que la gripe, debido al modo en que se están registrando las muertes.
Si tomamos medidas drásticas para reducir la incidencia del Covid-19, se sigue que las muertes bajarán también. Corremos el riesgo de convencernos de que hemos evitado algo que, de todos modos, no iba a ser nunca tan severo como temimos. Este modo inusual de reportar las muertes por Covid-19 explica el claro hallazgo de que la mayoría de sus víctimas tenían condiciones previas—y serían normalmente susceptibles a otros virus estacionales que no son virtualmente nunca registrados como causa específica de muerte.
Consideremos también las gráficas de Covid-19, que muestran un crecimiento exponencial de casos-y de muertes. Pueden parecer alarmantes. Pero si hubiésemos seguido la gripe u otros virus estacionales del mismo modo, también habríamos visto el crecimiento exponencial. Habríamos visto que algunos países iban detrás de otros, y tasas de letalidad impactantes. El Center For Disease Control de Estados Unidos, por ejemplo, publica cada semana estimaciones de casos de gripe. Las últimas cifras muestran que desde setiembre, la gripe ha infectado a 38 millones de norteamericanos, hospitalizado 390.000, y matado a 23.000. Esto no causó alarma pública, porque la gripe es algo conocido.
Los datos sobre Covid-19 varían enormemente de país a país. Véase las cifras totales para Alemania e Italia. Al momento que escribo, Italia tiene 69.176 casos registrados, y 6.820 muertes, una tasa de 9.9%. Alemania tiene 32.986 casos, y 157 muertes, una tasa de 0.5%. ¿Acaso creemos que la fuerza del virus es tan distinta en estos dos países vecinos como para representar enfermedades virtualmente diferentes? ¿O que las poblaciones son tan distintas en su susceptibilidad al virus como para que la tasa de letalidad varíe más de veinte veces? Si no, debemos sospechar de un error sistemático, en función del cual los datos sobre Covid-19 que son vistos desde los distintos países no son comparables.
Véase otras tasas: España, 7.1%, EEUU 1.3%, Suiza 1-3%, Francia 4.3%, Corea del Sur 1.3%, Irán 7.8%. Bien podríamos estar comparando manzanas con naranjas. Casos registrados en que hay una test positivo al virus son algo muy distinto a registrar el virus como causa principal de muerte.
Evidencia temprana proveniente de Islandia, un país con una organización muy fuerte para el testeo amplio de la población, sugiere que al menos 50% de las infecciones son casi completamente asintomáticas. La mayoría de las restantes son relativamente menores. De hecho, las cifras de Islandia, 648 casos y dos muertes atribuidas, dan una tasa de mortalidad de 0.3%. A medida que la población va siendo testeada en el resto del mundo, encontraremos una proporción más y más grande de casos en que las infecciones ya han ocurrido y causado solamente síntomas leves. De hecho, a medida que pasa el tiempo, esto se volverá más y más cierto, también, debido a que la mayor parte de las infecciones tienden a decrecer en virulencia a medida que pasa el tiempo.
Un indicador muy claro es la muerte. Si una nueva infección está haciendo que mucha más gente muera (a diferencia de una infección presente en gente que se habría muerto de cualquier manera), entonces causará un aumento en la tasa de mortalidad total. Pero aun estamos por ver cualquier evidencia estadística de un exceso de muertes, en cualquier lugar del mundo.
El Covid-19 puede causar, claramente, un compromiso serio del tracto respiratorio en algunos pacientes, especialmente aquellos con condiciones en el pecho, y en fumadores. Los viejos están probablemente expuestos a mayor riesgo, igual que lo están ante infecciones de cualquier tipo. La edad media de aquellos que están muriendo en Italia es de 78.5 años [N. de T. al 30 de marzo ese promedio es en realidad de 81 años, según datos oficiales de Italia] con casi nueve de cada diez muertes en gente por encima de los 70 años. La expectativa de vida en italia —esto es, el número de años que uno puede esperar vivir desde que nace, siendo todo lo demás igual—es de 82.5 años. Pero no todo es igual cuando un nuevo virus estacional anda rondando.
Parece por cierto razonable, ahora, que un grado de disatanciamiento social deba mantenerse por un tiempo, especialmente para los viejos y los inmuno-deprimidos. Pero cuando se introducen medidas drásticas, éstas deben basarse en una evidencia clara. En el caso de Covid-19, esa evidencia no es clara. El cierre del Reino Unido ha sido informado por una simulación de lo que podría ocurrir. Es preciso saber más acerca de estos modelos. ¿Corrigen por edad, por condiciones preexistentes, por cambio en la virulencia, por los efectos propios del certificado de defunción, y otras variables? Mueva cualquiera de estas suposiciones, y el resultado (y la mortalidad proyectada) puede cambiar radicalmente.
La mayor parte de la respuesta al Covid-19 parece explicarse porque estamos mirando un virus de un modo en que ningún virus ha sido mirado antes. Las escenas de los hospitales italianos han sido impactantes, y logrado una televisión siniestra. Pero la televisión no es ciencia.
Claramente, los varios cierres producidos enlentecerán la expansión del Covid-19, por lo que habrá menos casos. Cuando se aflojen las medidas, habrá más casos de nuevo. Pero esto no debe ser razón para mantener el cierre: el aumento de los casos solo es algo de temer si estamos lidiando con un virus inusualmente letal. Esta es la razón por la cual el modo como reportemos los datos será enormemente importante. Salvo que ajustemos los criterios para registrar muertes que se deban exclusivamente al virus (y no que éste esté meramente presente en aquellos que mueren de otras cosas), las cifras oficiales pueden mostrar muchas más muertes causadas aparentemente por el virus de lo que es realmente el caso. ¿Qué hacer, entonces? ¿Cómo medimos las consecuencias sanitarias de sacarle a la gente sus vidas, sus trabajos, su ocio y su propósito, para protegerlos de una amenaza anticipada? ¿Qué causará menos daño?
El debate moral no es vidas versus dinero. Es vidas versus vidas. Llevará meses, quizá años, si es que eso, antes que podamos evaluar las implicaciones más amplias de lo que estamos haciendo. El daño a la educación de los niños, el exceso de suicidios, el crecimiento de los problemas de salud mental, el retiro de recursos para cubrir otros problemas sanitarios que estábamos tratando eficazmente. Aquellos que precisan cuidados de salud, pero no los buscarán, o a quienes no se les ofrecerán. ¿Y qué decir de los efectos en la producción de alimentos y el comercio global, que tendrá consecuencias no cuantificables para la gente de todas las edades, especialmente acaso en las economías en desarrollo?
Los gobiernos en todo el mundo dicen que están respondiendo a la ciencia. Las políticas en el Reino Unido no son culpa del gobierno. Éste está tratando de actuar responsablemente, basado en el consejo científico que ha recibido. Pero los gobiernos deben recordar que la ciencia apurada es casi siempre mala ciencia. Hemos decidido políticas de magnitud extraordinaria sin evidencia concreta del exceso de daño realmente ocurrido, y sin un escrutinio adecuado de la ciencia que se ha usado para justificarlas.
En los próximos días y semanas, debemos continuar examinando crítica y desapasionadamente la evidencia del Covid-19 a medida que llegue a nosotros. Sobre todo, debemos mantener la mente abierta—y mirar a lo que es, no a lo que tememos que podría ser.