“La etapa pandémica de Covid-19 ha terminado y hemos entrado en la etapa endémica”
CONTRARRELATO
Durante los primeros cuatro meses de instalación del discurso oficial sobre la enfermedad Covid-19, los principales medios atacaron a Suecia por no seguir las recomendaciones y políticas consideradas eficaces. Si bien éstas siguen considerándose a sí mismas eficaces, ante lo ocurrido en Suecia, esa misma prensa guarda ahora silencio. Como lo explica el autor: “los casos son una forma muy pobre de determinar qué tan activo es el virus en la población. En Suecia, el número de pruebas que se están realizando es ahora ocho veces mayor que en la primavera. Es por eso que, en cambio, deberíamos prestar atención a las hospitalizaciones, las admisiones a los CTI y las muertes.” En este artículo le presentamos un examen detallado, escrito por un médico que trabaja en Suecia, de la estrategia en ese país y sus resultados.
Por Dr. Sebastian Rushworth (*)
La respuesta sueca a la pandemia de Covid-19 se ha convertido en uno de los temas más comentados de los últimos seis meses, y hay mucha desinformación flotando. Dado que ese es el caso, y como me siguen preguntando cómo es realmente la situación en el terreno en Suecia, pensé en escribir un poco de historia, cubriendo los eventos claves desde una perspectiva sueca y detallando exactamente qué restricciones se impusieron, en qué momento y por qué.
Pero primero, y quizás lo más importante, ¿por qué Suecia decidió seguir un camino tan diferente?
En realidad, para ser honesto, Suecia nunca podría haber hecho otra cosa. La constitución sueca declara que los suecos tienen derecho a moverse libremente dentro de Suecia y a salir del país si así lo desean. Existe una ley, la ley sueca de enfermedades infecciosas, que permite que se establezcan ciertas restricciones limitadas, pero no permite un bloqueo general. Y el poder del estado para imponer restricciones a las personas es muy limitado. Esa es probablemente la razón principal por la que la respuesta sueca al Covid-19 ha sido mucho más limitada que la observada en otros países.
¿Creo que los políticos suecos son más sabios que los políticos de otros países? No, claro que no. Pero mientras algunos otros gobiernos probablemente cedieron bajo la presión interna de sus propios medios y la presión externa de otros gobiernos y organizaciones internacionales, el gobierno sueco no podría haber cedido incluso si hubiera querido.
Gran parte de los principales medios de comunicación suecos se han mostrado muy a favor del bloqueo desde el principio y han estado mucho más en línea con los medios extranjeros que con el estado sueco. A modo de ejemplo, el 13 de marzo, al comienzo de la pandemia, Peter Wolodarski, editor del periódico más grande de Suecia, Dagens Nyheter, exigió un bloqueo en línea con otros países. Y los tabloides han estado llenos de historias de miedo. Como en cualquier otro país occidental, los medios suecos han estado alimentando a la gente con una dosis diaria de números de casos y estadísticas de muertes que nunca se ponen en ningún contexto. Es así que, mientras los medios en la mayoría de los otros países han estado marchando al mismo ritmo que sus gobiernos nacionales, ese no ha sido el caso en Suecia.
Hay otro aspecto, y es que las agencias estatales suecas son en gran medida libres para funcionar por sí mismas, y la capacidad del gobierno para interferir día a día en las decisiones que toman los funcionarios públicos es muy limitada. Así que el gobierno sueco solo ha tenido un papel limitado en la respuesta sueca. Las principales decisiones las han tomado los funcionarios de la Autoridad de Salud Pública de Suecia, siendo Anders Tegnell el principal responsable de la toma de decisiones, gracias a su papel de epidemiólogo estatal. Quizás el hecho de que las decisiones importantes sobre cómo manejar la pandemia hayan sido tomadas por epidemiólogos profesionales y no por políticos también ha contribuido a que Suecia se mueva en una dirección diferente a la mayoría de los otros países, con medidas en gran parte impulsadas por evidencia científica más que por el populismo.
La Autoridad de Salud Pública sueca nunca ha admitido que el objetivo de la estrategia elegida sea alcanzar la inmunidad colectiva. Sin embargo, desde un punto de vista epidemiológico, todas las estrategias dependen de alcanzar la inmunidad colectiva de una forma u otra. Una estrategia basada en la vacunación también se basa en llegar a la inmunidad colectiva, simplemente elige una forma diferente de alcanzarla. En algún momento de un futuro relativamente cercano, todos los habitantes de la Tierra habrán desarrollado inmunidad colectiva al Covid-19, ya sea dejando que la enfermedad se propague hasta que se alcance ese punto o vacunando a suficientes personas para llegar a ese punto.
La alternativa a una estrategia de inmunidad colectiva es una estrategia de erradicación, que no creo que ninguna persona seria crea que sea posible. Hasta ahora, en la historia de la humanidad, solo una enfermedad infecciosa que afecta a los seres humanos ha sido erradicada con éxito, y esa enfermedad es la viruela. Este hecho dice algo sobre lo difícil que es erradicar un patógeno infeccioso. Hemos estado tratando activamente de erradicar la poliomielitis durante más de treinta años, y todavía no lo hemos logrado, a pesar de que existe una vacuna altamente eficaz, y ha existido desde la década de 1950.
El programa de erradicación de la viruela tiene dos grandes ventajas. En primer lugar, las personas que tienen viruela tienen síntomas muy típicos. En segundo lugar, no hay propagación asintomática. Estos dos hechos hicieron que fuera mucho más fácil contener la viruela que en el caso del Covid-19, que se propaga de forma asintomática y comparte síntomas con muchos otros virus respiratorios.
De todos modos, vayamos a lo que sucedió realmente en Suecia.
El 24 de enero, Suecia tuvo su primer caso confirmado de Covid-19. Ocurrió en una mujer que había estado recientemente en China y que desarrolló síntomas respiratorios poco después de llegar a Suecia. En este momento, las autoridades determinaron que el riesgo de que una pandemia golpeara a Suecia era bajo. Eso cambió a principios de marzo, cuando quedó claro que la enfermedad se estaba propagando rápidamente en el norte de Italia, donde muchos suecos habían ido a hacer su “sportlov”, una semana de vacaciones escolares que se produce a finales de febrero o principios de marzo de todos los años.
Varias personas regresaron a Suecia desde Italia infectadas con Covid-19, y fue entonces cuando la enfermedad realmente entró en la conciencia pública como algo que estaba sucediendo en Suecia, y no solo en otros países. El Covid-19 explotó en Suecia en marzo. El 6 de marzo, la primera persona fue admitida en un centro de cuidados intensivos (CTI) sueco con la dolencia. A fines de marzo había 298 personas en cuidados intensivos en tratamiento por Covid-19.
Esto explica el comportamiento del estado sueco a lo largo de marzo, mientras luchaba por superar una enfermedad que estaba aumentando exponencialmente en la población. Cada pocos días, se emitía un nuevo edicto o recomendación.
El 10 de marzo se recomendó al público en general que evite visitar hospitales u hogares de ancianos a menos que sea necesario, y se instó a las personas con síntomas respiratorios a quedarse en casa si su trabajo implicaba contacto con grupos de riesgo.
El 11 de marzo se prohibieron las reuniones de más de 500 personas.
El 14 de marzo el Ministerio de Relaciones Exteriores de Suecia recomendó no viajar al extranjero.
El 16 de marzo la Autoridad de Salud Pública instó a las personas de 70 años o más a evitar contactos sociales innecesarios en la medida de lo posible.
El 17 de marzo la Autoridad de Salud Pública recomendó que la gente trabajara desde casa tanto como fuera posible. El mismo día, el gobierno declaró que las escuelas para niños de 16 a 19 años y las universidades debían suspender las clases presenciales y pasar a la educación a distancia.
El 19 de marzo el gobierno declaró que los ciudadanos extranjeros que viajen desde países que no pertenecen al EEE (Espacio Económico Europeo) no podrán ingresar a Suecia durante los próximos 30 días. El gobierno también decidió que las personas que se ausentaran por enfermedad no sufrirían ninguna reducción de salario durante la pandemia (normalmente en Suecia uno solo recibe el 80 % de su salario cuando está enfermo), para motivar a las personas a quedarse en casa si no se sentían bien.
El 24 de marzo la Autoridad de Salud Pública requirió que los grupos en restaurantes, bares y cafés se coloquen al menos a un metro de distancia entre sí. Esta decisión fue ejecutable y algunos bares y restaurantes fueron cerrados temporalmente por violar el edicto.
El 25 de marzo la prohibición de que más de 500 personas se reúnan en un mismo lugar se endureció, bajando a solo 50 personas.
El 30 de marzo se tomó una decisión formal que prohibió las visitas a hogares de ancianos.
Las medidas que se pusieron en marcha en marzo se mantuvieron en gran medida sin cambios hasta el otoño boreal. A fines de marzo, la respuesta sueca a la pandemia de covid se había formado por completo, y después de marzo los cambios adicionales fueron en realidad solo pequeños ajustes.
Es así que lo que ocurrió en muchos otros países, no sucedió en Suecia. Restaurantes, cafés, gimnasios, peluquerías y tiendas permanecieron abiertos aquí. El transporte público siguió funcionando. Los ciudadanos suecos tuvieron libertad para moverse por el país durante la pandemia y también pudieron entrar y salir del país a voluntad. Como se mencionó anteriormente, las escuelas preescolares y las escuelas para niños de hasta 16 años permanecieron abiertas durante la pandemia. Existían recomendaciones relacionadas con todas estas cosas, diseñadas para minimizar el riesgo de propagación de infecciones, pero muy pocas restricciones formales que pudieran ser impuestas por el estado, por lo que dependía en gran medida de cada individuo decidir hasta qué punto iban a seguir las recomendaciones.
En ningún momento hubo un requisito, o incluso una recomendación, de que las personas usasen máscaras faciales en público. Desde que quedó claro por primera vez que la pandemia estaba corriendo por Suecia, el personal de los hospitales ha usado máscaras faciales cuando interactúa con personas sospechosas de tener Covid-19 y, desde abril, el personal de los hogares de ancianos también ha estado usando máscaras faciales.
El 5 de junio, la OMS anunció una recomendación para que las personas usen mascarillas en público. Si bien la mayoría de los países siguieron esta recomendación, la Autoridad de Salud Pública de Suecia continuó con su recomendación anterior de que las mascarillas faciales se usen solo en hospitales y residencias de ancianos. El razonamiento de la Autoridad de Salud Pública fue que la evidencia de que las mascarillas faciales tienen algún beneficio a nivel poblacional es débil.
El hospital de campaña de Estocolmo nunca tuvo que tratar a un solo paciente. Fue cerrado silenciosamente en junio. El hospital de campaña de Gotemburgo se cerró en agosto.
El objetivo de la creciente lista de recomendaciones y restricciones a lo largo de marzo fue “aplanar la curva”. Como mencioné antes, la Autoridad de Salud Pública nunca ha declarado conscientemente que la inmunidad colectiva es su objetivo. Más bien, ha habido un entendimiento tácito de que la pandemia continuará hasta que se logre un nivel significativo de inmunidad de la población. Entonces, en lugar de un esfuerzo inútil para detener la pandemia, se centró en tratar de propagar las infecciones durante varios meses. ¿Por qué? Porque a lo largo de marzo, la tasa de admisiones hospitalarias creció exponencialmente y nadie sabía cuánto tiempo iba a continuar ese aumento exponencial. Se consideró de suma importancia evitar que el sistema de atención de la salud se vea abrumado por demasiadas personas que buscan ayuda al mismo tiempo.
Se erigió un hospital de campaña dentro de un centro de exposiciones en un suburbio del sur de Estocolmo, con varios cientos de camas, listas en caso de que los hospitales regulares se vieran desbordados. Otro fue erigido en Gotemburgo. El número de camas de CTI disponibles en Suecia se duplicó en un corto período de alrededor de 500 a más de 1.000. En gran parte, esto sucedió al convertir los quirófanos en CTI, y el personal fue sacado de los departamentos quirúrgicos y trasladado a cuidados intensivos. Para que esto fuera posible, las cirugías electivas tuvieron que cancelarse o posponerse. Esto permitió que muchas salas de hospitales habituales, por ejemplo para la atención posquirúrgica, se convirtieran en salas de Covid-19.
Luego, a mediados de abril, unas cinco semanas después del inicio de la pandemia, el número de muertes por covid alcanzó su punto máximo, 115 muertes por día, y comenzó una disminución lenta pero constante que continuó hasta septiembre, cuando las muertes por día alcanzaron un mínimo de uno a dos. El hospital de campaña de Estocolmo nunca tuvo que tratar a un solo paciente. Fue cerrado silenciosamente en junio. El hospital de campaña de Gotemburgo se cerró en agosto.
En el pico de la pandemia, en abril, más de 1.100 personas estaban siendo tratadas por covid simultáneamente en los hospitales de Estocolmo. Para septiembre, este número había caído a menos de 30. En Suecia en su conjunto, más de 550 personas estaban siendo tratadas simultáneamente por covid en CTI a finales de abril. A mediados de septiembre, ese número se había reducido a 12.
Como se mencionó, las restricciones y recomendaciones que se implementaron en marzo se mantuvieron en gran parte sin cambios durante los siguientes cinco meses. Dado que estaba claro que la infección estaba disminuyendo y que el sistema de atención médica no estaba abrumado, no se determinó que fueran necesarias medidas adicionales.
Al comienzo de la pandemia, las visitas a las salas de emergencia se redujeron drásticamente. Aunque una gran proporción de las personas que acudían a las salas de emergencia en el pico de la enfermedad tenían Covid-19, esto se compensó con el hecho de que muchas otras personas no estaban ingresando.
Tengo dos ideas acerca de por qué ocurrió esto último. La primera es que la gente tenía miedo de infectarse con Covid-19 durante una visita a la sala de emergencias. La segunda es que se deseaba no ejercer una presión adicional sobre el sistema de atención de la salud en un momento en el que se creía que estaba bajo una inmensa tensión. Durante los meses pico, aquellos de nosotros que trabajamos en la Sala de Emergencias pasamos mucho tiempo sentados esperando a que aparecieran pacientes, que no aparecieron.
Creo que probablemente pasarán algunos años antes de que sepamos en qué medida esto dañó a la gente. Por ejemplo, el hospital de Uppsala experimentó un 50 % menos de ingresos debido a infartos cardíacos durante el período pico, mientras que los hospitales de Estocolmo experimentaron un 40 % menos de ingresos. Sabemos que las personas que tienen un infarto cardíaco y no reciben tratamiento de emergencia tienen un riesgo significativamente mayor de morir en el futuro inmediato y también tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones a largo plazo, como insuficiencia cardíaca.
Terminaremos este debate hablando del otoño de 2020. A mediados de agosto, cuando terminaron las vacaciones de verano, todos los niños volvieron a las clases presenciales en las escuelas, incluido el grupo de edad de 16 a 19 años. También los estudiantes universitarios.
Durante los meses pico, aquellos de nosotros que trabajamos en la Sala de Emergencias pasamos mucho tiempo sentados esperando a que aparecieran pacientes, que no aparecieron.
Los hogares de ancianos fueron reabiertos a los visitantes a partir del 1 de octubre. El 23 de octubre la Autoridad de Salud Pública anunció que ya no recomendaba que las personas mayores de 70 años y miembros de grupos de riesgo eviten los contactos sociales, más allá de sus recomendaciones generales para el resto de la población. El razonamiento fue que había cada vez más pruebas de que el aislamiento estaba dañando la salud psicológica y física de las personas, mientras que la propagación del virus se mantenía en un nivel bajo en la población. Por lo tanto, se determinó que los daños del aislamiento eran en ese momento mayores que cualquier beneficio potencial en términos de disminución del riesgo de contraer Covid-19.
El 8 de octubre, el gobierno eliminó el límite de 50 personas para las visitas a bares, restaurantes y discotecas. Sin embargo, esto fue rescindido poco después, el 22 de octubre, después de que se difundieran videos en las redes sociales de personas que festejaban en clubes nocturnos llenos de gente. Al mismo tiempo, el gobierno anunció que iba a aumentar el límite de personas permitidas en eventos sentados, como conciertos y eventos deportivos, a 300.
A lo largo de octubre, ha habido un aumento gradual de las admisiones a CTI, de 24 a principios de mes a 60 a finales de mes. También ha habido un aumento mucho más dramático de casos, de 633 el 1 de octubre a 2616 el 29, el número más alto de casos en un día hasta ahora, y varias veces más alto incluso que el día más alto durante la primavera, cuando casi diez veces más personas estaban siendo tratadas por Covid-19 en CTI.
Según la Autoridad de Salud Pública, el aumento observado durante octubre se debe en parte a un aumento real en el número de personas infectadas, pero también en gran parte debido a un gran aumento de las pruebas en comparación con la primavera. Cuando las muertes alcanzaron su punto máximo en abril, Suecia llevó a cabo 20.000 pruebas de PCR por semana. A finales de octubre, había aumentado a 160.000 pruebas de PCR por semana. Es por eso que Suecia tuvo menos casos en el pico de la pandemia en la primavera que en la actualidad.
El 13 de octubre, la Autoridad de Salud Pública anunció que se comenzarían a tomar medidas a nivel local, en lugar de nacional. El 20 de octubre, Uppsala se convirtió en la primera región en hacer uso de la opción de crear recomendaciones locales más estrictas, luego de un aumento en las admisiones hospitalarias allí. Se recomendó a las personas que evitaran el contacto físico con personas ajenas a su hogar inmediato y que evitaran viajar en transporte público.
Se siguió a Uppsala en el endurecimiento de las restricciones el 27 de octubre, cuando Skåne decidió implementar recomendaciones aún más severas. En lugar de simplemente evitar el contacto físico, se ha recomendado a las personas en Skåne que eviten toda interacción social con personas ajenas a su hogar y su círculo inmediato, y que eviten visitar tiendas, gimnasios y otros entornos públicos interiores a menos que sea necesario.
El 29 de octubre, Estocolmo, Östergötland y Västergötland implementaron medidas similares a las de Uppsala y Malmö, después de que estas regiones también registraron aumentos en las hospitalizaciones por covid. Y ahí es donde nos encontramos hoy.
¿Cómo explico el reciente aumento de hospitalizaciones?
Creo que está quedando bastante claro que el SARS-CoV-2 es un virus estacional, al igual que los cuatro coronavirus del resfriado común. Sería extraño si no lo fuera, considerando lo similar a ellos que es biológicamente. Y creo que, al igual que con todos los demás virus respiratorios estacionales, vimos una caída durante los meses de verano y ahora estamos viendo un aumento durante el otoño. La etapa pandémica de Covid-19 ha terminado y hemos entrado en la etapa endémica.
No creo que lo que estamos viendo sea una segunda ola. Creo que estamos viendo un efecto estacional. Es importante mantener cierta perspectiva. Como expliqué anteriormente en este artículo, los casos son una forma muy pobre de determinar qué tan activo es el virus en la población. En Suecia, el número de pruebas que se están realizando es ahora ocho veces mayor que en la primavera. Es por eso que, en cambio, deberíamos prestar atención a las hospitalizaciones, las admisiones al CTI y las muertes.
Y esos números aumentan mucho más lentamente que el número de casos. En la primavera, hubo un aumento exponencial de las admisiones al CTI. Ahora estamos viendo un aumento gradual, que casi con certeza se detendrá en un nivel mucho más bajo. En el pico de la primavera, más de 100 personas morían cada día de covid en Suecia. En este momento, hay tres personas que mueren por día de covid. Al mismo tiempo, 250 personas mueren al día en Suecia por otras causas. Así que covid es actualmente responsable del 1,2 % de las muertes en Suecia, pero probablemente recibe el 99% de la atención. Necesitamos mantener cierta perspectiva.
(*) Sebastian Rushworth es Doctor en Medicina, con práctica en Estocolmo, Suecia. Mantiene un blog donde publica información médica basada en ciencia. Este artículo fue extraído de ese sitio.
Publicado originalmente el 31 de octubre de 2020 en:
Traducción de Luis Anastasía.