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CONTRARRELATO

Esta versión se publicó el 11 de agosto de 2021. El titular de los derechos de autor de esta pre-impresión (que no fue certificada por la revisión por pares) es el autor/fundador, que ha concedido a medRxiv una licencia para mostrar la preimpresión a perpetuidad.

POR Sean CL Deoni1,2,3, Jennifer Beauchemin1, Alexandra Volpe1, Viren D Sa1,2, y la asociación RESONANCE Consortium

RESUMEN

A partir de los primeros informes sobre el nuevo coronavirus en el año 2020, las organizaciones de salud pública han impulsado medidas preventivas para limitar la circulación del virus, incluyendo órdenes de permanencia en el hogar que llevaron al cierre de negocios, guarderías, escuelas, espacios de recreación y limitaron el aprendizaje y las actividades típicas de los niños. El miedo a la infección y a la posible pérdida de empleo ha estresado a los padres; mientras que los padres que podían trabajar desde casa enfrentaron desafíos en ambas tareas, la de trabajar y la de cuidar a los niños a tiempo completo. En el caso de las mujeres embarazadas, el miedo de acudir a las consultas prenatales también aumentó el estrés, la ansiedad y la depresión de las madres. No sorprende que haya surgido una preocupación por conocer cómo estos factores, así como la pérdida de oportunidades educativas, la reducción de las interacciones, de la estimulación y del juego creativo con otros niños, podrían afectar el neurodesarrollo infantil. Tomando como base un gran estudio longitudinal en curso sobre el neurodesarrollo infantil, examinamos los puntajes generales del desarrollo cognitivo infantil entre 2020 y 2021 en contraste con los de la década anterior, entre 2011-2019. Encontramos que los niños nacidos durante la pandemia tienen un rendimiento verbal, motor y cognitivo general significativamente menor en comparación con los niños nacidos antes de la pandemia. Además, encontramos que los varones y los hijos de familias de bajo nivel socioeconómico han sido los más afectados. Los resultados ponen de manifiesto que, incluso en ausencia de una infección directa por SARS-CoV-2 y de la enfermedad por COVID-19, los cambios ambientales asociados a la pandemia están afectando significativa y negativamente el desarrollo de los bebés y de los niños.

INTRODUCCIÓN

Desde el comienzo, en marzo de 2020, el surgimiento de la pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19) en los EE. UU., y la paralización económica que lo acompañó, han provocado importantes trastornos en los entornos sociales, económicos y de salud pública en los que los niños viven, crecen y juegan. Aunque los niños, y los menores de 5 años, se han librado en gran medida de las graves complicaciones de salud y mortalidad asociadas a la infección por el SARS-CoV-2 [1, 2], no han sido inmunes al impacto de las medidas de permanencia en casa, enmascaramiento y distanciamiento social.

Estas medidas, destinadas a limitar la propagación del virus del SARS-CoV-2, han llevado al cierre de guarderías, escuelas, parques y espacios recreativos [3, 4], y han afectado las oportunidades educativas de los niños [5], han limitado el juego exploratorio y la interacción con otros niños [6], y han reducido los niveles de actividad física [7]. Desde el comienzo de la pandemia, ha existido la preocupación de que estas medidas de salud pública podrían tener un impacto negativo en el desarrollo y la salud mental de los bebés y de los niños pequeños. Si bien no ha habido ninguna situación análoga en el pasado ni hay ejemplos de confinamientos generalizados y prolongados no relacionados con un conflicto de los cuáles extraer información, la preocupación por el desarrollo infantil surgió principalmente del conocimiento del impacto que el estrés familiar y doméstico, la ansiedad en el vínculo paterno filial, la falta de entornos estimulantes y otras adversidades económicas y ambientales puede tener sobre el cerebro de los bebés y niños en desarrollo [8, 9].

Al igual que en muchos otros estados y regiones de los Estados Unidos, las escuelas primarias, secundarias y terciarias estuvieron cerradas en todo el estado de Rhode Island (RI) para la instrucción presencial desde el 16 de marzo de 2020 hasta el comienzo del año escolar 2020/2021. Sin embargo, con el aumento de las infecciones de virus en el otoño de 2020, la mayoría de las escuelas en RI continuaron operando con enseñanza totalmente remota o con enseñanza híbrida presencial/virtual hasta enero de 2021. Para los niños más pequeños, las guarderías también cerraron en marzo de 2020, pero se les permitió reabrir con aforo reducido en junio de 2020. Las restricciones al aforo en las guarderías siguieron vigentes hasta junio de 2021. 

Entre marzo y mayo de 2020, se aplicaron restricciones de viaje más amplias en todo el estado y órdenes de permanencia en el hogar, y muchas empresas operaron con fuerzas de trabajo reducidas y/o con opciones de teletrabajo hasta mediados de 2021. También se aplicaron políticas de uso de mascarilla en interiores y exteriores a lo largo de 2020 y 2021 siguiendo las directrices del CDC. A pesar de ser uno de los estados más pequeños de EE. UU., con una población de poco más de un millón de habitantes, RI ha sufrido un alto número de infecciones por SARS-CoV- 2, con aproximadamente 154.000 casos de enfermedad por COVID-19 y casi 3.000 muertes. RI ha reflejado las tendencias nacionales con respecto a las infecciones y muertes desproporcionadas en las comunidades hispanas o latinas y negras o afroamericanas [10, 11], así como en las familias de menores ingresos [12].

Desde 2009, Brown University y Warren Alpert Medical School en Brown University han sido sede de un estudio longitudinal sobre salud y neurodesarrollo infantil, denominado estudio RESONANCE. Ahora parte del programa de los NIH sobre Influencias Ambientales en los Resultados del Desarrollo infantil (ECHO), la cohorte RESONANCE consiste en aproximadamente 1600 díadas de cuidadores y niños. Los niños fueron inscritos entre 0 y 5 años de edad, desde 2009, y han sido seguidos durante la infancia, la niñez y la adolescencia temprana. Esta cohorte, por lo tanto, ofrece una oportunidad única para explorar el impacto de la pandemia de COVID-19 en las tendencias de salud infantil en RI, que pueden reflejar tendencias más amplias en los Estados Unidos.

En ausencia de una infección directa por SARS-CoV-2, las exposiciones ambientales asociadas a la pandemia de COVID-19 pueden afectar al bebé y al niño en desarrollo a través de múltiples vías. El cerebro humano es único en su prolongada temporalidad evolutiva [13, 14]. Los bebés nacen con cerebros relativamente inmaduros que, como ellos, son competentes y vulnerables al mismo tiempo. Los bebés son intrínsecamente competentes en su habilidad para iniciar relaciones, explorar, buscar sentido y aprender; pero son vulnerables y dependen por completo de los cuidadores para su supervivencia, seguridad emocional, para modelar comportamientos, y con relación a la naturaleza y los roles del mundo físico y sociocultural que habitan [15]. El cerebro del bebé del mismo modo nace con una inmensa capacidad de aprendizaje, remodelación y adaptación, pero es sensible y vulnerable a la negligencia y a la exposición ambiental que comienza incluso antes del nacimiento [16-18]. El desarrollo óptimo del cerebro depende de la existencia de relaciones seguras y de confianza con cuidadores capaces de responder a las necesidades e intereses del bebé. Los procesos de neurodesarrollo, que incluyen la mielinización y la sinaptogénesis, por ejemplo, son estimulados por señales y experiencias externas, como la interacción materna y el cuidado físico “piel con piel” (cuidado canguro), el tacto y la calidez [19-22]. Sin embargo, la plasticidad adaptativa del cerebro es un arma de doble filo. Mientras que los entornos positivos y enriquecedores pueden promover un desarrollo cerebral saludable [23-27], la inseguridad, el estrés y la falta de estimulación pueden dañar los sistemas cerebrales en maduración y alterar los resultados cognitivos y conductuales [28-30].

El estrés materno, la ansiedad y la depresión durante el embarazo pueden afectar la estructura y la conectividad del cerebro del feto y del bebé en desarrollo, lo que puede provocar potenciales retrasos en el desarrollo motor, cognitivo y conductual [31, 32]. Se cree que las alteraciones en la exposición fetal a las hormonas relacionadas con el estrés, incluido el cortisol, producen estos cambios en la estructura y la función del cerebro [33-35]. Los análisis anteriores han revelado fuertes asociaciones entre el estrés y la ansiedad prenatal materna relacionados con desplazamientos y pérdidas de empleo materno o paterno, la salud del bebé (peso al nacer y duración de la gestación), la mortalidad, el temperamento, y el desarrollo cognitivo [36]. A lo largo de la pandemia de COVID-19, muchas familias han sufrido la pérdida de empleo de la madre y del padre, así como despidos de trabajo o un aumento de la inseguridad alimentaria y de la vivienda. Los resultados de una encuesta al principio de la pandemia mostraron un aumento significativo de los síntomas clínicamente relevantes de depresión y ansiedad materna [37].

Teniendo en cuenta estos cambios en el hogar, la educación y el entorno social de los niños, no es de extrañar que los estudios transversales y longitudinales de la salud mental de los niños y adolescentes durante la actual pandemia hayan revelado un aumento del estrés, la ansiedad y la depresión [38]. Los estudios sobre el aprendizaje infantil muestran además un menor crecimiento académico en matemáticas y lengua en niños de primaria y secundaria [4]. El impacto en el desarrollo cognitivo de los bebés y los niños sigue siendo menos claro. A pesar del impacto conocido del estrés de los padres y de la familia, de la adversidad económica, de la reducción de la interacción con padres y compañeros y de la limitación de otros entornos estimulantes, en el desarrollo del cerebro del niño [9], la observación directa de la reducción del desarrollo como resultado de la pandemia de COVID-19 sigue siendo difícil, a pesar de los primeros hallazgos de alteración del temperamento en los bebés de 3 meses [39].

Por lo tanto, en este trabajo se buscó específicamente explorar las tendencias individuales y a nivel de población en el neurodesarrollo de los bebés y durante la primera infancia. Los análisis del desarrollo cognitivo, evaluados mediante las Escalas de Aprendizaje Temprano de Mullen [40], una herramienta normalizada para la población y administrada clínicamente para evaluar las funciones en los cinco dominios primarios de control motor fino y grueso, recepción visual y lenguaje expresivo y receptivo a través de la observación directa y el desempeño, proporcionan algunas de las primeras evidencias directas del impacto en el desarrollo de la pandemia de COVID-19. Al comparar los puntajes medios anuales desde 2011, controlando la edad, el género y los indicadores demográficos y socioeconómicos, encontramos evidencias sorprendentes de la disminución del funcionamiento cognitivo general en los niños a partir de 2020 y hasta 2021. Encontramos que los varones parecen estar significativamente más afectados que las niñas, y que un mayor estatus socioeconómico (SES, medido por la educación materna [41]) ayuda a amortiguar este impacto negativo. En un nivel más individual, examinamos las tendencias longitudinales antes y durante la pandemia en los mismos niños de 2018 a 2021, y nuevamente encontramos descensos en las habilidades en el 2020 y el 2021.

Por último, para examinar el impacto de la pandemia durante el embarazo en el desarrollo posterior del niño, comparamos los puntajes de desarrollo en los niños de hasta 1 año de edad nacidos antes de 2019 y después de julio de 2020 (es decir, los nacidos antes de la pandemia y aquellos cuyo desarrollo en el útero puede haber sido afectado por el entorno de COVID-19 durante al menos el último trimestre del embarazo). De nuevo, encontramos puntajes significativamente reducidas en los niños nacidos desde el inicio de la pandemia, siendo los individuos de menor SES y los varones los afectados de modo más significativo. Sin embargo, en todos los análisis encontramos que el estrés percibido de las madres de nuestra cohorte no cambió durante la pandemia y no se asoció significativamente con las puntuaciones de desarrollo.

Estos resultados proporcionan evidencias tempranas convincentes del impacto de la pandemia de COVID-19, incluso en ausencia de una infección directa de SARS-CoV-2, en el neurodesarrollo de los bebés y los niños pequeños.

(NT:  por su alta complejidad para la lectura, se omitió las secciones de Métodos y Resultados, que están accesibles en el enlace al texto original en inglés: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.08.10.21261846v1.full.pdf)

DISCUSIÓN

Los niños están inherentemente moldeados por su entorno. A lo largo de las etapas de la vida fetal, del lactante y de la primera infancia, el cerebro del niño experimenta un intenso crecimiento estructural y funcional impulsado por una combinación integrativa de factores genéticos y ambientales.  El surgimiento de la pandemia de COVID-19 y el cierre económico asociado a éste, las disrupciones escolares y las medidas de distanciamiento social, de permanencia en el hogar y de enmascaramiento han alterado radicalmente el entorno en el que han vivido los niños y las embarazadas, durante los últimos 18 meses. A pesar de las muchas especulaciones, todavía no se conocen los impactos a corto y largo plazo de la pandemia de COVID-19 en la salud y el neurodesarrollo del feto y del niño en ausencia de una infección directa [45]. Esta carencia dificulta la elaboración de directrices de atención basadas en la evidencia para las futuras madres y las personas, el diseño de estrategias eficaces para el seguimiento de los bebés sensibles; o para proveer orientación informada para la reapertura de escuelas y jardines de infantes y para el aprendizaje presencial vs el aprendizaje virtual.

A partir de los datos recogidos de forma continua durante la última década en Providence, RI, y sus alrededores, intentamos investigar cómo la pandemia ha afectado al desarrollo y las funciones cognitivas de los recién nacidos y de los niños pequeños. Las embarazadas y los niños participantes no manifestaron síntomas de infección por el virus del SARS-CoV-2 ni presentaron pruebas de anticuerpos o RT-PCR positivos. Las familias también informaron que habían adherido a las medidas de quedarse en casa y de uso de mascarilla y distanciamiento social, lo que sugiere que los efectos observados son impulsados por el medio ambiente y no por los posibles efectos directos de la infección. Sin embargo, no realizamos pruebas de anticuerpos para corroborar el estado de infección en el pasado.

En general, encontramos que los puntajes verbales, no verbales y cognitivos globales son significativamente más bajos desde el comienzo de la pandemia. Si miramos más lejos, encontramos que los niños nacidos antes de la pandemia, seguidos durante las etapas iniciales, no muestran una reducción en las habilidades o en el rendimiento.  Los niños pequeños nacidos desde el comienzo de la pandemia muestran un rendimiento significativamente menor que los nacidos antes de enero de 2019. Por lo tanto, nuestros resultados sugieren que el desarrollo temprano se ve perjudicado por las condiciones ambientales provocadas por la pandemia.

A diferencia de otros estudios en curso durante la pandemia [37, 39], no encontramos un aumento del estrés materno general y, por tanto, éste no fue un factor predictivo significativo en nuestro análisis. Esto puede reflejar una insensibilidad general de la herramienta PSS utilizada aquí al estrés relacionado con la pandemia; el posible sesgo de selección en las familias incluidas en nuestro estudio; o las fuertes redes de apoyo familiar y social disponibles para las embarazadas. El PSS es un cuestionario estandarizado de diez ítems que pregunta sobre los factores estresantes de la vida en general y el grado de estrés que las personas encuentran en sus vidas, pero no incluye preguntas específicas relacionadas con la salud o el bienestar. Por el contrario, el estudio MOM-COPE utilizó la recopilación de datos retrospectiva mediante un cuestionario desarrollado ad hoc que se centraba en la preocupación y la ansiedad por la infección por COVID-19, el riesgo del embarazo y su propia salud y la de su bebé [39]. El estudio basado en una encuesta realizado por Lebel y sus colegas [37] también utilizó un cuestionario especialmente desarrollado para medir la preocupación de las madres por la pandemia y su impacto en su propia salud y en la de su bebé. Se evaluaron medidas adicionales de depresión y ansiedad utilizando los instrumentos estandarizados Edinburgh Depression Scale (EDS [46]) y PROMIS Anxiety Adult 7 item short form [47].

Con respecto a los participantes incluidos, las familias de nuestro estudio procedían de la localidad de Providence y de las comunidades circundantes con foco en el desarrollo típico del niño. Los criterios de exclusión para la inscripción han sido constantes a lo largo de la duración del estudio e incluyen: embarazo gemelar o múltiple; nacimiento prematuro antes de las 37 semanas; pequeño para la edad gestacional y/o peso al nacer inferior a 1.500 g; puntuaciones APGAR de 5 minutos <= 8; enfermedad psiquiátrica grave en la madre, incluida la depresión que requiere medicación en los 6 meses de embarazo; consumo de alcohol, tabaco o sustancias ilícitas durante el embarazo; trastorno neurológico diagnosticado (por ejemplo, epilepsia) en el niño. Durante la pandemia, no nos dirigimos a individuos con exposición o enfermedad por COVID-19. Sin embargo, dado que todas las visitas del estudio tienen lugar en un entorno clínico, es posible que los padres menos preocupados por la pandemia, y aquellos con fuertes redes de apoyo social, hayan sido más propensos a participar que aquellos con mayores preocupaciones. Por lo tanto, nuestra observación de que el estrés materno (PSS) no aumentó significativamente puede reflejar simplemente la realidad de que sólo analizamos a las madres menos estresadas y ansiosas. También es posible que estos padres tengan una mayor seguridad financiera u otras características socioeconómicas. Sin embargo, en el análisis ad hoc de las medidas de educación materna de nuestra cohorte completa por año, no observamos una diferencia significativa en la educación materna entre las familias analizadas antes o durante la pandemia (Fig. 5b). Sin embargo, este es un área que requiere más investigación.

El apoyo familiar y social también contribuye de forma importante a la salud y el bienestar de la madre [48], que también puede afectar al temperamento, el comportamiento y el desarrollo cognitivo del bebé [49]. A partir de nuestro análisis del estrés materno, lamentablemente no hemos recogido medidas adicionales relacionadas con las guarderías o la situación de trabajo en casa de los padres. Es posible que los padres con menos recursos socioeconómicos hayan tenido menos posibilidades de permitirse una guardería o una licencia parental prolongada. Estas son áreas de interés adicional, que podrían proporcionar importantes guías para determinar las características de las políticas de salud pública.  Sin embargo, en el análisis ad hoc de las medidas de educación materna de nuestra cohorte completa por año, no observamos una diferencia significativa en la educación materna entre las familias analizadas antes o durante la pandemia (Fig. 5b). Sin embargo, este es un área que requiere más investigación.

El apoyo familiar y social también contribuye de forma importante a la salud y el bienestar de la madre [48], que también puede afectar el temperamento, el comportamiento y el desarrollo cognitivo del bebé [49]. A partir de nuestro análisis del estrés materno, desgraciadamente no recogimos medidas adicionales relacionadas con la situación de la guardería o del trabajo en casa de nuestros padres. Es posible que los padres con menos recursos socioeconómicos hayan tenido menos posibilidades de permitirse una guardería o un permiso parental prolongado. Estas son áreas adicionales de enfoque, que podrían proporcionar importantes guías para las políticas de salud pública.

Los primeros 1.000 días de la vida de un niño se suelen citar como un periodo importante y delicado del desarrollo infantil. Los factores ambientales, como la salud mental y física de la madre, la nutrición, la estimulación y el apoyo de los cuidadores, pueden afectar, individualmente y de forma combinada, al desarrollo del cerebro fetal e infantil durante las etapas tempranas de vida [19-22]. Muchos de estos factores se han visto sustancialmente afectados por las medidas de salud pública promulgadas en respuesta al brote de SARS-CoV-2. Por ejemplo, las órdenes de trabajar desde casa y de refugiarse en el lugar, junto con el cierre de guarderías, jardines de infancia y centros preescolares, pueden haber afectado radicalmente la cantidad y la calidad de la interacción y la estimulación por parte de padres, cuidadores y maestros. Los estudios realizados en niños mayores y adolescentes durante el último año han revelado una menor interacción social, un mayor consumo de medios de comunicación y una menor actividad física [50-52]. Es probable que estas mismas tendencias se den también en los niños más pequeños y en los lactantes, con el cierre o la reducción de la capacidad de las guarderías y los centros de preescolares, y pueden estar asociadas con el deterioro del desarrollo motor, la coordinación motora y el procesamiento visual, el desarrollo del lenguaje y el procesamiento socioemocional.

Lamentablemente, no disponemos de medidas directas o informadas por los padres que indiquen la interacción entre padres o cuidadores e hijos, la exposición temprana a los medios de comunicación o la actividad física para investigar el posible papel causal de estos factores.

Un aspecto que tampoco se investigó aquí es el impacto de que el personal del estudio llevara una máscara durante las visitas y evaluaciones de los niños [53]. La incapacidad de los niños para ver las expresiones faciales completas puede haber eliminado las señales no verbales, amortiguado las instrucciones o alterado de otro modo la comprensión de las preguntas e instrucciones de la prueba.

En el caso de los padres que han podido trabajar desde casa y no han tenido que hacer frente a la pérdida de empleo, la doble función de cuidar a los niños y trabajar ha aumentado la tensión de los padres, en particular de las madres, lo que ha provocado un aumento del estrés y la ansiedad de los padres. Las familias que han sufrido la pérdida de empleo pueden experimentar un mayor estrés, depresión y ansiedad, así como inseguridad alimentaria y de vivienda. Aunque no encontramos cambios significativos en el grado de estrés percibido de las madres, sí descubrimos que la educación materna, a menudo utilizada como marcador sustitutivo del estatus socioeconómico, estaba generalmente asociada a una mejor función cognitiva y, como término interactivo, tenía un efecto amortiguador del impacto de la pandemia. Esto es especialmente relevante dado el efecto desproporcionado que la pandemia ha tenido en las familias con menores ingresos [54], que no sólo han tenido que hacer frente a la pérdida de empleo y a la inseguridad financiera, sino que también están sobrerrepresentadas en los empleos de primera línea y en los servicios esenciales, con un mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 y de enfermedad por COVID-19 [55].

Algo que no surge con claridad a partir de nuestros datos es si los descensos o las deficiencias observadas son temporales y se normalizarán a medida que el empleo y el cierre de las escuelas terminen y los niños vuelvan a los niveles de juego e interacción anteriores a la pandemia, y la inseguridad económica de las familias y los problemas de salud mental disminuyan. Lamentablemente, tampoco se sabe cuándo ocurrirá esto, dado el continuo aumento de las infecciones asociadas a las nuevas variantes del virus. Sin embargo, está claro que los bebés y los niños pequeños se están desarrollando de forma diferente a como lo hacían antes de la pandemia, y que es importante abordar esta cuestión ahora, cuando su cerebro está en su fase más plástica y receptiva. Programas como el seguro de desempleo, el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP), el Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños (WIC) y la asistencia para la vivienda, pueden ayudar a minimizar el impacto de la pandemia en los niños más sensibles. Además, se necesitan más investigaciones que exploren directamente los aspectos del apego entre padres e hijos, la interacción, la nutrición, la seguridad alimentaria y la estimulación ambiental para comprender los principales factores que subyacen a las tendencias aquí presentadas.

(*) (Trad. Mariela Michel del original inglés: Impact of the COVID-19 Pandemic on Early Child Cognitive Development: Initial Findings in a Longitudinal Observational Study of Child Health)

1 Laboratorio “Advanced Baby Imaging”, Rhode Island Hospital, Providence RI, USA; 2 Departamento de Pediatría, Warren Alpert Medical School en Brown University, Providence RI, EE.UU.; 3 Departamento de Radiología de Diagnóstico, Warren Alpert Medical School en Brown University, Providence RI, USA

Dirigir la correspondencia a: Sean Deoni, Advanced Baby Imaging Lab, Rhode Island Hospital, Warren Alpert Medical School at Brown University, Correo electrónico: sean_c_deoni@brown.

Manuscrito preparado para ser sometido a Developmental Cognitive Neuroscience. Palabras clave: COVID-19; Desarrollo infantil; Desarrollo cognitivo; Estrés materno.

Financiación: 1. Influencias ambientales en los resultados del desarrollo infantil (ECHO) Instituto Nacional de Salud (SCD UG3OD023313); 2. Instituto Nacional de Salud (SCD R34-DA050284).

RESONANCE Consortium está formado por: Joseph Braun, Escuela Universitaria de Salud Publica de Brown University; Kevin Bonham, Wellesley College; Vanja Klepac-Ceraj, Wellesley College; Matthew Huentelman, Unidad de Investigación Neuroconductual, TGen; Candace Lewis, Unidad de Investigación Neuroconductual, TGen; Monique LeBourgeois, Fisiología Integrativa, Universidad de Colorado en Boulder; Hans-Georg Müller, Departamento de Estadística, Universidad de California en Davis; Jane-Ling Wang, Departamento de Estadística, Universidad de California en Davis; Susan Carnell, Profesora Titular de Psiquiatría y Ciencias del Comportamiento, Universidad Johns Hopkins;

Publicado en inglés en: medRxiv  doi: https://doi.org/10.1101/2021.08.10.21261846

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