INFORME ESPECIAL

El presente artículo es un trabajo de revisión bibliográfica, que intenta realizar un aporte que permita un debate transparente frente a la escasez de información sobre las Nuevas Vacunas (NV) de ARNm modificado o vectorizadas, con tecnologías de ADN recombinante contra la COVID-19. Estas NV son variantes de las llamadas “terapias génicas”, que por su definición y por los procedimientos empleados en su diseño, en su síntesis y en sus mecanismos de acción pueden ser consideradas vacunas transgénicas. El artículo destaca algunos elementos relevantes para el análisis de riesgo y, al mismo tiempo, presenta algunas características de estas NV. El trabajo es el resultado de un estudio colectivo e interdisciplinario de la UCCSNAL ante la preocupación sobre los riesgos de estas NV, cuyos impactos potenciales no han sido evaluados en profundidad. En consecuencia, consideramos necesario apelar al principio precautorio ante la administración masiva de las NV a la población.

Publicado en UCCSNAL, Agosto 2021

Citar: UCCSNAL: «título». Ciencia Digna | América Latina. V2 N1 pp 18-35 (2021)

Introducción

La mayoría de las vacunas en uso actualmente son producidas a partir de plataformas tecnológicas (generalmente virus o bacterias atenuados, inactivados o sus partes como antígenos) probadas en estudios clínicos de calidad y a lo largo del tiempo. Si bien algunas de las vacunas contra el SARS-CoV-2 emplean estas tecnologías, otras emplean ADN vectorizado (utilizando generalmente diferentes adenovirus, AdV, como vectores de ADN recombinante), o ARNm modificado bioquímicamente (ARNm*, el asterisco es por “modificado”) (Teijaro y Farber, 2021). Estos tratamientos masivos con biofármacos de tipo genético son similares a las terapias génicas, pero dado que buscan entrenar al sistema inmunitario para que la persona expuesta al virus esté protegida de sus efectos, las denominaremos “nuevas vacunas” (NV). Del mismo modo que las terapias génicas involucran diversas tecnologías de ADN recombinante, sus riesgos e impactos potenciales en la salud no han sido evaluados en profundidad, habida cuenta que estas NV se diseñaron, fabricaron, probaron en fase clínica e implementaron masivamente en menos de un año. 

Al ser tratamientos novedosos y todavía en fase experimental, es pertinente y necesario elaborar hipótesis de evaluación de los riesgos involucrados, en el marco de las etapas interdependientes que conforman el llamado análisis y manejo del riesgo. Formular el razonamiento hacia los hipotéticos efectos adversos -en este caso vinculados a la salud- y asociar este análisis con la información publicada (muchas veces escasa), puede permitirnos aceptar o rechazar las hipótesis de riesgo planteadas y gestionar dichos riesgos identificados. 

Este trabajo es el resultado de una investigación conjunta e interdisciplinaria de la Unión de Científicos Comprometidos con la Sociedad y la Naturaleza de América Latina (UCCSNAL) ante nuestra preocupación sobre los riesgos que involucran las actuales vacunas recombinantes con las que se propone enfrentar el SARS-CoV-2. Se ha focalizado en realizar una exhaustiva revisión bibliográfica sobre aspectos que deberían ser considerados ante una vacunación masiva. Su propósito general es brindar información clara a la ciudadanía y a la comunidad científica -como resultado de investigaciones interdisciplinarias- con el fin de aportar e incentivar un diálogo social y científico real; y sus objetivos específicos refieren a descripciones estructurales del objeto de estudio, sus riesgos y posibles impactos. Tiene como antecedente próximo la Declaración de UCCSNAL sobre nuevas vacunas genéticas o transgénicas en el contexto de SARS COVID-19 (UCCSNAL, 2020).

La evaluación de riesgos y la implementación masiva de estas NV deben realizarse acorde al principio precautorio: ante la ausencia de certeza o información científica sobre posibles consecuencias dañosas se deben adoptar medidas preventivas (Cafferatta, 2004; Sozzo, 2008; Mariño López, 2009, 2019; Mirande, 2009) e informar a la población en forma transparente y efectiva sobre todo posible daño o riesgo de daño (Sozzo, 2015; Mirande, 2020). Diversas normas jurídicas internacionales e internas de cada país son aplicables al respecto y justifican tales medidas. La perspectiva precautoria es el punto de referencia jurídico en cuanto a la adopción de tales medidas (Röttger-Wirtz, 2020). La jurisprudencia ha comenzado a prescindir de la evidencia plena o absoluta sobre tales riesgos. En consecuencia, se debe garantizar y proteger el derecho a la salud y el control de seguridad y eficacia de este tipo de NV. Las corporaciones farmacéuticas deben informar precautoriamente sobre los procedimientos de su producción y evaluación (UCCSNAL, 2020).  

La autorización e implementación masivas de estas NV sin evaluar en profundidad posibles daños, sin adoptar medidas preventivas, sin evaluar debidamente su eficacia y sin ponderar otro tipo de terapias pese a la incerteza y ausencia de información científicas sobre sus riesgos e impactos puede implicar una antijurídica inversión del principio precautorio.

Metodología

En el entendido de que se busca como objetivo una inmunidad colectiva (de “rebaño”) mediante una campaña de inoculación masiva, los elementos elegidos para el análisis se encuadran en las siguientes etapas: (1) el contexto sanitario, biológico e histórico; (2) el diseño experimental (fase preliminar de I+D contenida en laboratorio) de los principios activos, vectores y adyuvantes; (3) la fabricación a gran escala y distribución; y (4) los posibles efectos secundarios de estos tratamientos. La metodología utilizada consistió en realizar búsquedas bibliográficas (artículos científicos, reportes, informes, comunicaciones) con palabras clave en las bases de datos de publicaciones PubMed y Google Scholar y el buscador web DuckDuckGo. No se refieren en este trabajo las informaciones presentes en las patentes ni los informes oficiales de las agencias reguladoras y de las empresas involucradas, por ser de acceso público. 

Aspectos comunes, el contexto sanitario, biológico e histórico 

El agente etiológico de la COVID-19 es el virus SARS-CoV-2 (SCV2), virus a ARN monocatenario de polaridad positiva que pertenece a la familia de los betacoronavirus (Banerjee et al., 2020; Pillaiyar et al., 2020; V’kovski et al., 2021). Presenta un ciclo biológico activo íntimamente vinculado a la biología de las células que infecta, a través de la interacción de un trímero de la proteína spike (PS) viral con el receptor de membrana ACE2 celular. La ACE2 (enzima convertidora de angiotensina 2) se expresa en varios tejidos humanos, detectándose en altas concentraciones en enterocitos del tracto gastrointestinal, vías urinarias y tejido reproductivo, donde produce las citopatías más conspicuas, pero se encuentra muy poco presente en el sistema respiratorio (nasofaringe, bronquios). Por lo tanto, el SCV2 no puede catalogarse como un virus respiratorio, sino politrópico y sistémico, que provoca alteraciones sanguíneas y sobreactivación del sistema inmunitario. Otras peculiaridades de la compleja biología del SCV2 son las siguientes: parece interactuar (Petruk et al., 2020) y replicarse en la microbiota intestinal (con un comportamiento tipo bacteriófago; Petrillo et al., 2021), y es capaz de formar minicírculos de ARN, al igual que el MERS-CoV y el SARS-CoV-1 (Cai et al., 2021), lo que puede resultar relevante en cuanto a su patología, diagnóstico, y tratamiento. Otra particularidad de este virus es la presencia de una inserción de cuatro aminoácidos (PPAR) en la PS, lo que permite el corte y activación de esta proteína por medio de las enzimas proteasas furina y TMPRSS2 (Andersen et al., 2020). En efecto, la diversidad funcional de las PS contribuye al tropismo del huésped y del tejido, a la transmisibilidad y a la patogenicidad de los diferentes coronavirus. Esta glicoproteína spike juega un rol central en la patología de la COVID-19, ya que media la entrada del virus en las células del hospedador y sus efectos citopáticos (coagulopatía y fusión celular por formación de sincitios; para más detalles ver Buchrieser et al., 2020; Buonvino y Melino, 2020; Nguyen et al., 2020; Xia, 2021). 

Tras la unión del receptor a la membrana celular después de la endocitosis, las proteínas de fusión experimentan una transición conformacional espectacular (White et al., 2008). Es una proteína que provoca efectos mayores en las células a través de la activación de vías de transducción de señales en células epiteliales (aunque hay otras proteínas virales con mayor actividad; Mizutani, 2007; Patra et al., 2020), lo que se ha estudiado en detalle (pero no sólo) en las células pulmonares (Suzuki et al., 2020; Suzuki y Gychka, 2021). Muy recientemente se ha reportado que la subunidad S1 de PS atraviesa la barrera hematoencefálica en ratones (Rhea et al., 2021). Al mismo tiempo, se ha observado una alta homología de secuencia entre las regiones de la PS con las proteínas sincitinas humanas (codificadadas por el retrovirus endógeno humano HERV-W), y cuya expresión se localiza en el sincitiotrofoblasto de la placenta (Frendo et al., 2003; Gallaher, 2020). 

Esta PS ha sido elegida por todas las vacunas propuestas contra el SCV2 como antígeno o inmunógeno, al ser reconocida por los anticuerpos del sistema inmune (y así neutralizar a la partícula viral infectiva; Teijaro y Farber, 2021), una vez que la PS haya sido producida en suficientes cantidades y presentada en la membrana celular luego de la inoculación, ya sea por el ADN recombinante presente en las vAdV, o por la intervención del ARNm*, según la plataforma tecnológica empleada. En los ARNm* la zona codificante se encuentra mutada para sustituir dos aminoácidos (lisina y valina) por dos prolinas (K986P y V987P), lo que hace que la proteína S* sintetizada adquiera una conformación “pre-fusión”, más rígida y estable, con mayor poder inmunogénico (Pallesen et al., 2017). Cabe destacar que recientes estudios sugieren el uso de otros inmunógenos (en particular la proteína N de la nucleocápside), con menor toxicidad que la PS (Zeng et al., 2020; Gao et al., 2021). En la Tabla 1 se reseñan los riesgos asociados al uso de la PS como inmunógeno.

Tabla 1. Elementos de análisis de riesgo para el uso de la PS como inmunógeno de las NV

Aspecto consideradoRiesgo asociadoReferencias
Proteína Espiga S por Spike (PS)Citotoxicidad.Tanmay et al. (2021).
PSActivación vías de transducción de señales intracelulares.Mizutani (2007); Patra et al. (2020).
PS*(proteína S modificada)Conformación prefusión, aumento de la vida mediaPallesen et al. (2017).
PSPasaje BHE1Rhea et al. (2021).
PSAutoinmunidad por homología con proteínas endógenas (ej. sincitinas)Frendo et al. (2003); Gallaher (2020); Suzuki y Gychka (2021).
PSTrombosis, ADE2, VAED3, VAERD4, VIPIT5, VITT6Zhang et al. (2020); von Hundelshausen et al. (2021).
IgG7 anti SALI8 Liu et al. (2019).

Referencias: *: modificado; S*: PS mutada para adoptar la conformación pre-fusión; 1. BHE: barrera hematoencefálica; 2. ADE: enfermedad amplificada por anticuerpos; 3. VAED: enfermedad amplificada asociada a la vacuna, vaccine-associated enhanced disease, 4. VAERD: enfermedad respiratoria amplificada asociada a la vacuna, vaccine-associated enhanced respiratory disease; 5. VIPIT: trombocitopenia inmune protrombótica inducida por vacuna, vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia; 6. VITT: trombosis con trombocitopenia inducida por vacuna, vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia. 7. IgG: Inmunoglobulina G; 8. ALI: daño pulmonar agudo, acute lung injury. Fuente: elaboración propia.

Los antecedentes históricos para el desarrollo de vacunas (de cualquier tipo) contra los coronavirus (CV) muestran que hasta el año 2020 no se habían podido desarrollar e implementar vacunas seguras contra ellos (ver p. ej. Kam et al., 2007; Clay et al., 2012; Tseng et al., 2012; Takano et al., 2019). 

Nuevas vacunas de ácidos nucleicos o genéticas

Por definición y por los procedimientos empleados en su diseño son vacunas transgénicas, tanto en su síntesis como en sus mecanismos de acción. El mensaje codificante se introduce por inyección (técnicamente llamada “transfección”) mediante un fragmento de ácido nucleico (ADN recombinante sobre adenovirus vectorizado o ARN modificado y encapsulado en nanopartículas) que contiene la información para que la persona inoculada sintetice en sus células una proteína que actuaría como inmunógeno para inducir una respuesta inmune. Estas tecnologías de transfección celular, que necesitan del uso de vectores o carriers, ya que no entran espontáneamente en las células (se utilizan virus o nanopartículas lipídicas), son una variante de las llamadas “terapias génicas”, que se han venido implementando en ensayos desde hace más de veinte años (Goswami et al., 2019), los cuales han generado importantes dudas acerca de ser lo suficientemente seguras (Jafarlou et al., 2016). 

Nuevas vacunas a vector viral (adenovirus) recombinante

Las vacunas con vectores virales utilizan una versión modificada de un virus (el vector) para introducir instrucciones genéticas a las células. Se han llevado a cabo ensayos clínicos en humanos para vacunas con vectores virales contra diversas enfermedades infecciosas, como el virus del Zika, los virus de la gripe, el virus sincitial respiratorio, el VIH y la malaria, pero el único antecedente de nuevas vacunas a vector viral (adenovirus) recombinante (NV a rAdV) aprobada para uso médico en humanos fue la primera dosis de la llamada Zabdeno/Mvabea, desarrollada contra el virus del ébola (EMA, 2020; CDC, 2021).

En las NV analizadas en el presente trabajo se emplean vectores de adenovirus (AdV) como vehículos de ADN recombinante (ADNr) que codifica el antígeno. Son construidas insertando el ADNr codificante de la proteína S (a veces modificada, ver antes S*) en dichos vectores virales recombinantes(rAdV) a los que se les ha removido los genes de virulencia, por lo que no serían infectivos. Sin embargo, estos rAdV, al igual que sus contrapartes “salvajes”, entran al núcleo de las células, donde su ADN se transcribe en ARNm. Se ha demostrado que los vectores rAdV, aunque son incompetentes para su replicación (lo que los hace no infectivos y limita su capacidad temporal de activación del sistema inmuntario; Custers et al., 2021), pueden integrarse aleatoriamente en el ADN del hospedador con una frecuencia baja, pero no insignificante, del 0,001 al 1% de las células infectadas (Mitani y Kubo, 2002). Esta integración al ADN nuclear es algo deseado en las terapias génicas “convencionales”, pero en este caso (de uso como NV) es una fuente potencial de genotoxicidad por inserción mutacional. La inserción de ADN foráneo en el ADN nuclear de las células de la línea germinal, y por la tanto la alteración genética transgeneracional, es algo que tampoco puede descartarse (Tsukui et al., 1996). Sin embargo, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, 2006) descarta que esto pueda constituir un riesgo a evaluar. 

Las NV a AdV también contienen propiedades adyuvantes inherentes, que residen en la partícula del virus recombinante que codifica el ADN del inmunógeno. Tras la inyección, estas partículas de AdV se dirigen a las células inmunitarias innatas (como las células dendríticas y macrófagos) y estimulan la respuesta inmunitaria innata, al activar múltiples receptores intracelulares de reconocimiento de patrones, incluidos los que se unen al ADN de doble cadena, induciendo la secreción de interferón de tipo I (Teijaro y Farber, 2021). 

Dado que las infecciones a AdV son comunes (responsables de un buen porcentaje de las afecciones respiratorias, resfríos y otras patologías o malestares frecuentes) es probable que nuestro sistema inmunitario pueda inactivar y/o reaccionar fuertemente ante un virus rAdV. Por este motivo algunas NV utilizan rAdV provenientes de otras especies (como la ChAdOx1, que utiliza un AdV de chimpancé), pero otras utilizan vectores provenientes de AdV humanos (p. ej. Ad5, Ad26). Para la fabricación de estas NV a rAdV se utilizan cultivos celulares derivados de células animales (Pollard y Bijker, 2021). Los riesgos asociados a este tipo de vacunas se reseñan en la Tabla 2.

Tabla 2. Elementos de análisis de riesgo para las NV a AdV recombinante. 

EtapaAspecto consideradoRiesgo asociadoGestión o mitigaciónReferencias
Diseño principio activo (rAdV)ADNr1 Inserción mutacional de ADN al genoma. Escape de variantes del AdV. RediseñoMitani y Kubo (2002); EMA (2006).

Vector AdV (rAdV2, actúa además como adyuvante)Inmunogenicidad del AdV por memoria del sistema inmune.RediseñoTeijaro y Farber (2021).
ProducciónEscala3: cultivo celularContaminantes del cultivo. Control de calidad. Buenas Prácticas de Manufactura (GMP)Pollard y Bijker (2021).
Transporte, almacenamiento, distribuciónTemperaturas bajasDegradación del producto.Control de calidad de la purificación de la vAdV.(sin citas)
Efectos no deseadosA corto plazoAnafilaxis, VAED4, VAERD5, VIPIT6, VITT7Crítico. Control de calidad in situ.Huisman et al. (2009); Lee et al. (2020); von Hundelshausen et al. (2021).


Aumento del riesgo de contraer VIH.
Duerr et al. (2012); Fauci et al. (2014).


Integración al genoma.
Tsukui et al. (1996); EMA (2006); Desfarges y Ciuffi (2012).


Otros derivados de cambios en el epigenoma y/o proteosomaAnálisis por técnicas “ómicas”8, por ej. análisis por secuenciación del ADN y/o ARN.(sin citas)

Medio / largo plazoVAED4, VAERD5, VIPIT6, VITT7
Huisman et al. (2009); Takano et al. (2019); Lee et al. (2020); Munoz et al. (2021); von Hundelshausen et al. (2021).


Otros (p. ej. cebado patogénico, pathogenic priming)
Kostoff et al. (2020); Lyons-Weiler (2020).

Referencias: 1. ADNr: ADN recombinante; 2. rAdV: adenovirus recombinante; 3. Escala: refiere al escalamiento en órdenes de magnitud de las cantidades producidas y a la utilización o no de las Buenas Prácticas de Manufactura aplicadas a estos compuestos; 4. VAED: enfermedad amplificada asociada a la vacuna, vaccine-associated enhanced disease, 5. VAERD: enfermedad respiratoria amplificada asociada a la vacuna, vaccine-associated enhanced respiratory disease; 6. VIPIT: trombocitopenia inmune protrombótica inducida por vacuna, vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia; 7. VITT: trombosis con trombocitopenia inducida por vacuna, vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia; 8. “ómicas”: refiere a las técnicas de alta performance (secuenciación genómica, genómica funcional o transcriptómica, proteómica, metabolómica) y análisis basados en biología de sistemas. Algunos campos se encuentran en blanco ante la falta de datos disponibles. Ejemplos de NV a rAdV analizadas: Oxford/Astra Zéneca (ChAdOx1 o AZD1222, proteína S sin modificar), Janssen/Johnson & Johnson (Ad26.COV2-S o JNJ-78436735, S*), Sputnik (Гам-КОВИД-Вак, o Gam-COVID-Vac, S sin modificar), entre otras. Fuente: elaboración propia.

Nuevas vacunas a ARN mensajero modificado (ARNm*)

No hay antecedentes de uso de este tipo de vacunas ni en seres humanos ni en animales. Este tipo de vacunas son fabricadas in vitro en sistemas libres de células. A diferencia de las terapias génicas basadas en ADN (ver más arriba), el ARNm no necesita entrar en el núcleo para ejercer su función, lo hace en el citoplasma, por ello (tanto para las células que no se dividen como para las que se dividen lentamente) las terapias con ARNm parecen a priori más eficaces que las que utilizan ADN. En cuanto a su seguridad (y a diferencia del ADN; ver el trabajo de Hacein-Bey-Abina et al., 2003), el ARNm no se integra como tal en el genoma del hospedador, y a no ser que ocurra un evento de retrocopia al ADN e inserción, no habría riesgo de genotoxicidad por inserción mutacional; a esto se agregaría su expresión transitoria (debido a su corta vida media), lo que resulta importante para la estabilidad de las células transfectadas (Zarghampoor et al., 2019). Al mismo tiempo, diversas investigaciones revelan que las terapias génicas (ahora implementadas como vacunas) basadas en ARNm ensayadas hasta ahora han presentado varios problemas importantes, a saber: la corta vida media del ARNm y de la proteína codificada por este, el bajo nivel de transcripción in vitro, citotoxicidad severa del ARNm, y una activación de la respuesta inmunitaria tras la transfección con el ARNm (Lu y Li, 2012; Zarghampoor et al., 2019). 

El principio activo ARNm* de estas NV tiene la estructura de un ARNm celular típico pero con importantes modificaciones bioquímicas. Estos ARNm* presentan diversas características peculiares (tomando como ejemplo el caso específico de la NV de BioNTech/Pfizer): 

1) En su extremo 5´ un capuchón o casquete (en inglés cap, cuya función es proteger al ARNm* de la degradación por enzimas llamadas exorribonucleasas 5´-3´), el que ha sido modificado bioquímicamente a m7G+m3′-5′-ppp-5′-Am (bastante diferente del natural m7G; Weng et al., 2020). 

2) Una zona 5´UTR de unos cincuenta ribonucleótidos (es una zona no codificante, que no es traducida a proteína, que cumple una función regulatoria), derivada y optimizada (a los efectos de asegurar una alta tasa de traducción) a partir de la secuencia del gen de alfa globina humana (proteína con alta tasa de síntesis celular) (Asrani et al., 2018), en la que los ribonucleótidos normales U (uracilos) han sido cambiados por ᴪ (1-metil-3´-pseudouridina) con el fin de impedir la activación de la respuesta inmune innata intracelular medidada por receptores del tipo Toll (TLR) (Karikó et al., 2005; Borchardt et al., 2020).

3) En la zona codificante (cuya función es portar la información para la síntesis de la proteína –en este caso el antígeno-, y que se traduce o “lee” en los ribosomas utilizando el código genético, por tripletes de nucleótidos o codones) llamada CDS, se encuentra el mismo cambio de todas las U por ᴪ. Se ha realizado además una ingeniería reversa de la secuencia codificante para la proteína S del virus con el fin de diseñar la plataforma de síntesis del ARNm* (Hubert, 2021; Jeong et al., 2021), con la optimización de los codones y el aumento en el contenido en GC para su lectura más eficaz por los ribosomas en células humanas (Kudla et al., 2006). La zona codificante tiene las mutaciones K986P y V987P, lo que hace que la proteína S* adquiera la conformación “pre-fusión” antes señalada (Pallesen et al., 2017). 

4) Contiene otra zona 3´UTR que tampoco es codificante, con funciones en la estabilidad, exportación, eficiencia de traducción y acción regulatoria (a través de la unión de ARN regulatorios, como lo miRNA) (Zarghampoor et al., 2019). El extremo 3´de esta NV fue tomado del ARNm del potenciador amino-terminal de división (AES, amino-terminal enhancer of split) y el ARN ribosómico 12S mitocondrial, para conferirle mayor estabilidad al ARN y una alta expresión de la proteína codificada (Hubert, 2020). 

5) Finalmente, se introdujeron cambios en la región terminal 3´, que consiste en una secuencia repetida de adenosinas (A), la llamada “cola poliA” (cuya función es la protección del ARNm de la degradación por exorribonucleasas que digieren el ARNm en la dirección 3´-5´). En el ARNm*, esta secuencia, de cerca de 120 nucleótidos de longitud, es interrumpida en la posición 30 por una secuencia linker GCAUAUGACU, seguida de 100 As, cuya función es estabilizar al ADN plasmídico circular que codifica a este ARNm* y que sirve como molde (una vez cortado y linerizado) para su transcripción (Hubert, 2020, 2021).

Todas estas modificaciones apuntan a obtener una mayor cantidad del antígeno S*, por un lado a través de una mayor tasa de traducción del ARNm*, y por el otro al evitar la activación de la respuesta inmune innata intracelular (provocada por el ARNm* foráneo) mediada por el receptor de Toll y otros sensores inmunitarios intracelulares, lo que a su vez podría activar al Interferón tipo I, inhibiendo la traducción (síntesis proteica) de la proteína S* (Pardi et al., 2018; Teijaro y Farber, 2021).

En cuanto a los excipientes/adyuvantes de la NV a ARNm*, en éstas no se utilizan excipientes/adyuvantes de origen animal o humano. Una de las características del ARNm es su potencial para actuar como auto-adyuvante (Kowalski et al., 2019). El ARNm* se encuentra recubierto por una capa de partículas nanolipídicas (NLP), compuestas principalmente por lípidos ionizables (algunos de ellos completamente nuevos, sin historial de uso seguro en inoculaciones), colesterol, fosfolípidos y polietilenglicol (PEG) anclados a lípidos. Además de su papel en la protección del ARNm*, estas moléculas facilitan la captación celular, mejoran la salida de los endosomas y permiten su liberación en el citoplasma. Si el ARNm* no está completo, cabe la posibilidad de que pueda llegar a actuar como ARN de interferencia (Tinari, 2021). Las NLP también pueden proteger a las moléculas de ARNm para que no sean reconocidas en los endosomas por los receptores TLR, lo que evita una activación excesiva del sistema inmunitario innato (Herrera et al., 2021). Las NLP llevan asociado al colesterol, para modular la fluidez y la permeabilidad de la membrana lipídica al mejorar el empaquetamiento de los lípidos (Eygeris et al., 2020). Las NLP podrían atravesar la barrera hematoencefálica (BHE) (Bondì et al., 2012); en ese caso, cabe considerar la posibilidad de que ello pueda provocar una respuesta inmune en el cerebro. Al mismo tiempo, es necesario considerar que el PEG es un potente alérgeno (Wylon et al., 2016). Para una revisión de sus componentes ver, por ejemplo, Crommelin et al. (2021). Los riesgos vinculados a este tipo de vacunas se ilustran en la Tabla 3.

Tabla 3. Elementos de análisis de riesgo para las NV a ARNm*

EtapaAspecto consideradoRiesgo asociadoGestión o mitigaciónReferencias
Diseño y uso del PA1 (ARNm*)Ingeniería reversa de la CDS2Mal plegamiento de S*3
Escape de variantes.
Ensayos biológicos. Optimizar efectividad/riesgo.Weng et al. (2020); Vanden Bossche (2021).

CDS: optimización de codonesMal plegamiento de S* Optimizar efectividad/riesgo.Weng et al. (2020).

CDS: aumento en %GC4Mal plegamiento de S* Optimizar efectividad/riesgo.Weng et al. (2020).

CDS: cambios de U5 por ᴪ6Ganancia de función asociado a aumento de la vida media del ARNm* que llevaría a una sobreproducción de S*. Amortiguación de la respuesta inmunitaria innata. Reciclaje del ᴪ.Optimizar efectividad/riesgo.Potapov et al. (2018); Borchardt et al. (2020); Weng et al. (2020).

Extremo 5´: capuchón o casquete (cap) modificado químicamenteAumento de la vida media del ARNm*, sobreproducción de S*Optimizar efectividad/riesgo.Weng et al. (2020).

Extremo 5´: cambios en la secuencia no codificante, cambios de U por ᴪ Aumento de la vida media del ARNm*, sobreproducción de S* Unión de ARNs no codificantes regulatorios.Optimizar efectividad/riesgo.Weng et al. (2020).

Extremo 3´: cambios en la secuencia no codificanteUnión de ARNs no codificantes regulatorios (p. ej. miRNAs7).Optimizar efectividad/riesgo.Weng et al. (2020).

Extremo 3´, cola poliA: cambios en la secuenciaAumento de la vida media del ARNm*, sobreproducción de S*.Optimizar efectividad/riesgo.Weng et al. (2020).

Integridad del ARNm* ARNm* y/o Proteína S o S* incompletos Control de calidad. Buenas Prácticas de Manufactura (GMP).Shyu et al. (2008).

ADN molde remanente luego de la transcripción in vitroContaminación por ADN molde Control de calidad. Buenas Prácticas de Manufactura (GMP).Karikó et al. (1998) (ver además sección sobre NV a rAdVs y Tabla 2)

Autorreplicación (no implementada aún)Aumento de la vida media del ARNm*, sobreproducción de S*.Optimizar efectividad/riesgo.Brito et al. (2014).
Diseño y uso de los  transportadores (carriers) y adyuvantesNLP (nanopartículas  lipídicas)Toxicidad, CARPA8, Pasaje BHE9Estudios de toxicidad y farmacocinéticaBahl et al. (2017); Teijaro y Farber (2021). 

PEG (polietilenglicol)Inmunogenicidad, efectos sistémicosEstudios de toxicidad y farmacocinéticaModerna’s stock market launch (2018); Stone et al. (2019); Banerji et al. (2021). 

Polisorbato 80InmunógenoEstudios de toxicidad y farmacocinéticaStone et al. (2019); Banerji et al. (2021).

ColesterolTransporte plasmático y acceso a célulasEstudios de biodisponibilidadCrommelin et al. (2021).
ProducciónEscala: producción y corte del molde de ADNEficiencia de la reacción. Calidad del producto.Control de calidad Weng et al. (2020).

Escala: transcripción in vitro y modificaciones post.Eficiencia de las reacciones. Calidad del producto. Contaminación con ADN y otros componentes de las reacciones. Control de calidad (integridad del ARN, ausencia de ADN)Weng et al. (2020).

Escala: purificación del ARNm*Eficiencia de la reacción. Calidad del producto final. Crítico. Control de calidad de estabilidad e integridad del ARNm*.Weng et al. (2020).
Transporte, Almacenamiento, DistribuciónTemperturas muy bajasDegradación del producto.Crítico. Control de calidad in situ.Bondi et al. (2012); Weng et al. (2020).
DosisEntre 10-100 ng. A mayor dosis más cantidad de efectos adversos. Efectos sinérgico e/ ARNm*, NLPs y PEG.Crítico. Optimizar efectividad/riesgo. Sousa et al. (2021).
Efectos no deseadosA corto plazoAnafilaxis, trombocitopenia, VAED10, VAERD11, VIPIT12, VITT13.
Huisman et al. (2009); Lee et al. (2020); Banerji et al. (2021); von Hundelshausen et al. (2021); Munoz et al. (2021). Actualización de datos14


Reacciones autoinmunes. 
Vadalà  et al. (2017); Ehrenfeld et al. (2020); Akinosoglou et al. (2021).


Reacciones locales o sistémicas.
Polack et al. (2020).

A mediano o largo plazoVAED10, VAERD11, VIPIT12, VITT13.
Huisman et al. (2009); Takano et al. (2019); Lee et al. (2020); von Hundelshausen et al. (2021).


Integración al genoma.Riesgo bajo pero no descartable  a prioriZarghampoor et al. (2019); Zhang et al. (2021).


Otros derivados de cambios en el epigenoma y/o proteosoma.Análisis por técnicas “ómicas”(sin citas)


Seguridad general a largo plazo.Optimizar efectividad/riesgo.Kostoff et al. (2020).

Referencias: 1. PA: Principio Activo: ARNm*, ARNm modificado bioquímicamente; 2. CDS: secuencia codificante (codyfing sequence); 3. S*: proteína S en versión prefusión S-2P; 4. %GC: % de bases G+C/A+U; 5. U: uracilo; 6. ᴪ : 1-metil-3´-pseudouracilo; 7. miRNA: microARN (regulatorios de la vida media del ARNm y la traducción); 8. CARPA: pseudoalergia no mediada por IgE; 9. BHE: barrera hematoencefálica; 10. VAED: enfermedad amplificada asociada a la vacuna, vaccine-associated enhanced disease; 11. VAERD: enfermedad respiratoria amplificada asociada a la vacuna, vaccine-associated enhanced respiratory disease; 12. VIPIT: trombocitopenia inmune protrombótica inducida por vacuna, vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia; 13. VITT: trombosis con trombocitopenia inducida por vacuna, vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia; 14. Datos actualizados en p. ej. https://coronavirus.jhu.edu/data, https://www.medalerts.org/vaersdb/index.php, www.ema.europa.eu, https://allaboutpharmacovigilance.org/. Algunos campos se encuentran en blanco ante la falta de datos disponibles. Ejemplos analizados de NV a ARNm*: BioNTech/Pfizer (también bajo el nombre de BNT162b2, Tozinameran, comirnaty) y mRNA-1273/Moderna. Fuente: elaboración propia.

Reflexiones finales

Este trabajo constituye un primer aporte que expone algunos elementos o puntos de control hipotéticos que consideramos relevantes para realizar un análisis de riesgo de estas nuevas vacunas y su adecuada gestión, que debe ser guiada por un estricto principio de precaución y protección de la salud pública.

Entendemos que es un aporte limitado –debido a la escasez de disponibilidad de datos y, a veces, de antecedentes publicados– pero necesario, en un escenario que evoluciona día a día en medio de importantes incertidumbres que podrían derivar, a mediano y largo plazo, en la ampliación de efectos adversos ya reportados, y nuevos imprevistos, de las vacunas génicas experimentales. Las poblaciones tienen derecho a conocer y decidir sobre estos riesgos, especialmente en el contexto de otras opciones de prevención  y vacunación que no los implican.

Los análisis de riesgo que aborden los temas emergentes de los puntos planteados en este artículo y sus resultados, deberían ser parte de la base para informar debidamente a la población en el marco de un protocolo de consentimiento informado (Cardozo et al., 2021).

El hecho de vacunar masivamente durante una pandemia puede acarrear problemas de escape (por aparición de variantes virales) o interferencia viral (Vanden Bossche, 2021). Al momento de escribir este trabajo está apareciendo una serie de reacciones graves a estas NV, lo cual nos permite plantear una duda razonable y argumentada acerca de si en este contexto es pertinente este tipo de intervención masiva, planteada para todas las edades y condiciones fisiopatológicas, sin identificar claramente y discriminar grupos de riesgo. 

Es relevante notar que la enfermedad causada por el SARS-COVID-2, la COVID-19, presenta, según la OMS, un índice de letalidad relativamente bajo en su promedio global, comparable al de la gripe común (Ionnaidis, 2021), aunque la tasa de letalidad es notablemente más alta en algunas regiones. Este último hecho está ligado, entre otros factores, a la presencia de comorbilidades, mayor edad en la población de las personas infectadas y otras causas, por lo que la UCCSNAL considera que más que ante una pandemia, estamos ante una sindemia: una convergencia sistémica de factores que debilita el sistema inmunológico.  

Pronunciamiento-uccsnal-agost-2021


Notas

1 Ninguna ha cumplido con todas las fases de investigación y desarrollo necesarias, a pesar de que hay cerca de 100 vacunas en ensayos clínicos (Zimmer et al., 2021).

2  Por una lista actualizada de estas vacunas en uso ver https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines y por una lista actualizada de sus efectos ver https://ourworldindata.org/covid-vaccinations (Mathieu et al., 2021)

3 La terapia génica es una intervención médica experimental que implica modificar el material genético (ADN) de células vivientes. Una de las metas de la terapia génica es proveer a las células de copias saludables de genes alterados o faltantes. Reemplazaría el tratamiento farmacológico tradicional, cambiando la composición genética de algunas de las células del paciente y haciendo que éstas ganen o pierdan cierta función a corregir. Para la inserción del material genético (ADN) en el genoma del receptor se utilizan otros ADN o ARN portadores, conocidos en la jerga científica como “vectores”. Los tipos más comunes de vectores utilizados en terapia génica son los virus, y dos de los tipos más empleados son los retrovirus (de ARN) y los adenovirus (ADN), que tratamos en este artículo. Si bien son efectivos como vectores, presentan diversos problemas, ya que pueden producir reacciones tóxicas, inmunes e inflamatorias severas, e integrarse al azar en el genoma. Recientemente, se han sumado como vectores  las partículas nanolipídicas, también analizadas en este trabajo. Estos tratamientos son aún experimentales y transforman a la persona en un organismo genéticamente modificado, como mínimo en forma temporal. 

4 La gestión de riesgos (traducción del inglés risk management) es un enfoque estructurado para manejar la incertidumbre relativa a una amenaza a través de una secuencia de actividades humanas que incluyen la identificación, el análisis y la evaluación de riesgo, para luego establecer las estrategias de su tratamiento. Estas últimas pueden incluir el transferir el riesgo a otra parte, evitar el riesgo (esto es, reducir su probabilidad o impacto a 0), reducir el impacto negativo del riesgo y aceptar algunas o todas las consecuencias de un riesgo particular mediante una decisión informada. El objetivo de la gestión de riesgos es reducir diferentes riesgos relativos a un ámbito preseleccionado a un nivel aceptado por la sociedad. Puede referirse a numerosos tipos de amenazas causadas por el medio ambiente, la tecnología, los seres humanos, las organizaciones y la política (Norma ISO 31000/20, Principios generales para la gestión de riesgos, 2018).

5 https://www.biodiversidadla.org/Recomendamos/Pronunciamiento-de-la-UCCSNAL-sobre-nuevas-vacunas-geneticas-o-transgenicas-en-contexto-de-SARS-COVID19.

 6 A) Declaración de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Humano, celebrada en Estocolmo, entre los días 5 y 16 de junio de 1972. B) Declaración de Río de Janeiro de 1992 (principio 15) – Conferencia de las Naciones Unidas sobre Medio Ambiente y Desarrollo. C) Protocolo de Cartagena sobre Seguridad de la Biotecnología (Montreal – 2000). D) Acuerdo Regional sobre Acceso a la Información, la Participación Pública y el Acceso a la Justicia en Asuntos Ambientales en América Latina y el Caribe (Escazú – 2018). En Argentina:  Ley Nro. 25.675, General del Ambiente, de 27/11/2002 (art. 4, inciso 4). En Brasil: Decreto Legislativo Nro. 1, de 03/02/1994 – Decreto Nro. 2.652, de 01/07/1998; Decreto Legislativo Nro. 2, de 03/02/1994 – Decreto Nro. 2.519, de 16/03/1998; la Ley Nro. 9.605 (art. 54). En Uruguay: Ley Nro. 17.283, de 28/11/2000, sobre Protección del Medio Ambiente (art. 6, literal B). Sobre estos y otros textos jurídicos internos e internacionales sobre precaución, puede consultarse Bravo (2003) y Cafferatta (2021). 

7 Sentencias judiciales europeas referidas y analizadas en Röttger-Wirtz (2020).

8 Por ejemplo: adeno (virus), allergic, autoimmune(e/ity), “(antibody-dependent) enhancement”, “gene therapy”, germline, immune, immunogen(icity), integration, lipid, modifi(cation/ed), mRNA(-1273) , nanoparticle(s), “(pathogenic) priming”, pseudourid(ine/ylation), receptor, recombina(nt/tion), retrovirus, risk, safety, spike, stability, transfection, vector, entre otras; solas o combinadas. 

9 No abundaremos en este aspecto aquí por haber sido cubierto en numerosas publicaciones científicas, de divulgación y medios masivos de comunicación. Sin embargo, abordaremos brevemente algunos aspectos de contexto para este trabajo. Para contextualizar la pandemia / sindemia sugerimos ver el 2do. Seminario UCCSNAL – Repensando la crisis pandémica, realizado el 25 de agosto de 2020, disponible en el canal de YouTube “UCCSNAL”: https://www.youtube.com/watch?v=QUGQfvM3xu8&t=2246s 

10  Ver por ejemplo https://www.proteinatlas.org/ENSG00000130234-ACE2/tissue   

11 Sin embargo, ver los trabajos de Hüser et al. (2017) y Song et al. (2020), por una posible complementación con AdV persitentes en tejidos y que podrían reactivarse.

12 Sin embargo, cabe destacar que se ha reportado una posible integración del ARN de SARS-CoV-2 en el genoma humano mediada por el retrotransposón LINE-1 (Zhang et al., 2021). Este hallazgo, de confirmarse (con otros trabajos independientes), puede llegar a ser sumamente relevante en la patología, diagnóstico y tratamiento de la COVID-19. 

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